様式第３号(第6条関係)
大鰐町多目的広場使用許可事項変更・取消し承認申請書
令和　　年　　月　　日
大鰐町教育長　　　　　　　　殿
使用申請者  住所　
　　　　　　氏名　　　
電話　

大鰐町多目的広場設置条例第８条の規定に基づき使用許可の変更・取消しを受けたいので、同条の規定により下記のとおり申請します。	
許可番号	　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　第　　　　　　号	
使用目的
内　　容		
使用日時	　別紙許可書写しのとおり	
変更・取消しの理由	　	
変更・取消しの内容	　令和　年　月　日（　）の使用を取消ししたい
　令和　年　月　日（　）に変更したい	
既納使用料	　　　　円（　月　　日（　）使用料　　　　　円分取り消し）
　　　　　（　月　　日（　）使用料　　　　　円追加）	
その他
参考事項		

決裁	教育長	課　長	副参事	課長補佐	係	受付年月日	　年　月　日	
						決裁
年　月　日	
・承認する　　　　　　・承認しない　　　　　・条件付きで承認する