様式第５号(第7条関係)
大鰐町多目的広場使用料還付承認申請書
令和　年　　月　　日
大鰐町教育長　　　　　　　殿
使用申請者　住所　
　　　　　　氏名　
　　　　　　　㊞
電話　

大鰐町多目的広場管理運営規則第７条の規定に基づき使用料の還付を受けたいので、同条第２項の規定により下記のとおり申請します。	
許可番号	　令和　年　月　　日　　　　　　　　　第　　　　　号	
使用目的
内　　容		
使用施設	　	
還付申請
の理由	　
	
既納申請料	・施設使用料　
　　　　　　円	還付申請額	・施設使用料
　　　　　　円	
□還付する	・施設使用料　　　　　　　（管理運営規則第７条第１項　　　号適用）	
□還付しない	理由	
その他
参考事項	振込先については、以下のとおり。（通帳写し添付）

決裁	教育長	課 長	副参事	課長補佐	係	受付年月日	　年　月　日	
						決裁
年　月　日