様式第７号（第８条関係）
大鰐町ひとり親家庭等医療費給付申請書

　　年　　月　　日　　
　大鰐町長　殿
住　　所
氏　　名
電話番号

　　年　　月分の医療費の給付を申請します。

受診者氏名 	生　年　月　日	受　給　者　証　番　号	

	　　年　　月　　日	大鰐町第　　　　　　　　号	
保　 険　 証
記 号 番 号	記　号	保険種別	協会･健組･共済･国保･国組･後期	
	番　号	保険者名		

支払金融機関
	金融機関名	支店名	口座番号	

保険医療機関証明欄	保険診療総点数
（入院時食事療養費を除く）	他方負担	一部負担受領額	
	入院　　　　　　　　点	　　　　　　　点	　　　　点　　　　　　円	
	外来　　　　　　　　点	　　　　　　　点	　　　　点　　　　　　円	
	調剤　　　　　　　　点	　　　　　　　点	　　　　点　　　　　　円	
	上記の一部負担金を受領したことを証明する。

　　医療機関等の
所在地・名称	
	　　　　　　　　　　　院長氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	

一部負担額
A	高額療養費
B	付加給付金
C	受給者負担額
D	給付決定額
A－B－C－D	
　	　	　	　	　	
※太枠内は申請者が記入してください。