様式第11号(第10条関係)

奨学金償還猶予・免除願

年　　月　　日　　

　大鰐町教育委員会教育長　　　　殿

本人　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　印　
保証人氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり奨学金の償還を猶予・免除してくださるようお願いします。

決定番号	年度　　　　　第　　　　　　号	
償還	金額	　　　　　　　　　　　円	
	期間	自　　　　年　月　日　　至　　　　年　月　日	
償還済	金額	　　　　　　　　　　　円	
	回数	半年賦　　　　　回　　　　　年賦　　　　　回	
償還猶予免除希望	金額	　　　　　　　　　　　円	
	期間	自　　　　年　月　日　　至　　　　年　月　日	
事由