様式第7号(第5条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

大鰐町長　　　　　　　　　　印　

入所(養護)依頼書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定により、下記の者を貴施設に入所の委託をし(入所させ)たいので(下記の者の養護を委託したいので)、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第5条第1項の規定により依頼します。
　ついては、入所(養護)の可否について回答してください。

記
(養護者)
入所者	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　　　月　　　　日	職業	　	
	住所(居住地)	　	
	本籍	　	
世帯主氏名	　	本人との続柄	　	
措置開始予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
　(添付書類)
　　1　基本調査票の写し
　　2　老人調査票の写し
　　3　要約記録
　　4　戸籍謄本の写し
　　5　診断書の写し