様式第9号(第6条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

大鰐町長　　　　　　　　　　印　

葬祭依頼書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第2項の規定により下記の者に係る葬祭を行うことを委託したいので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第6条の規定により通知します。
　ついては、葬祭の可否について回答してください。

記

措置を受けている者の氏名	　	
死亡年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
死亡時の住所又は居所	　	
備考