様式第13号(第8条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　大鰐町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
(養護受託者の氏名)　　　　　　　印　

措置費請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、老人保護措置費として、　　　　年度第　　　　・四半期分を上記のとおり請求します。

　(内訳　別紙明細書のとおり)