様式第14号(第8条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　大鰐町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　印　
(養護受託者の氏名)　　　　　　　　印　

措置費精算書

　　　　　　　　　　　　　　　　円

　ただし、老人保護措置費として、　　　　年度　　　　　・四半期分を上記のとおり請求(返納)します。
概算交付額

(A)	精算交付額

(B)	過不足額(A－B)	
		追加交付額	返納額	
円	円	円	円	

　(内訳　別紙明細書のとおり)