様式第１号（第２条関係）

奨　学　生　願　書

年　　月　　日　　

大鰐町教育委員会　教育長　殿

　次のとおり奨学金の貸与について申請します。なお，世帯全体の収入状況及び町税納入の状況について調査することに同意します。また，連帯保証人の納税証明書を添付します。
申請者	フリガナ		男・女	住所
電話番号	〒

TEL	
	氏名					
				本籍地
(筆頭者)		
	生年月日	　年 　月 　日(満　　歳)			
	在学するまたは在学した学校名	　　　立　　　学校　　　学部　　　学科（　　学年等）	
	志　望　校
貸与希望期間	　　　　立　　　学校　　　　学部　　　　学科（　　年制）	
		　　　　年　　月　～　平成　　年　　月　まで（　　年間）	
生計を一にする家族および年収	就学者を除く家族	続柄	氏　　名	年齢	同居・別居の別	勤　務　先	年収	備　　考	
					同・別			※連帯保証人	
					同・別				
					同・別				
					同・別				
					同・別				
	就学中の家族	続柄	氏　　名		同居・別居の別	学　校　名	学年等	
		本人				　　立	　　　年	
						　　立		
						　　立		
						　　立		
連帯保証人	継続	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏　　名	年齢	住　　　　　所	電話番号	勤　務　先
（年収）	電話番号	

注　備考欄には，生活保護受給の場合や家族に長期療養中の病人，障害者等がいる場合にその旨を記入してください。