様式第１０号（第９条関係）

奨学金償還計画書

決定番号	　　年度　第　　号	学校名		
奨学生氏名		償還金総額	円	
奨学金貸与
終了自由	　　　　　年　　　　月
卒業 ・ 廃止 ・ 退学・
辞退 ・ 死亡	償還方法	一時払 ・ 半年賦 ・ 年賦	
償還内訳	円×年　　　　回×　　　　年間＝　　　　　　　　　円　　　	
本　　　　人	本籍地
（筆頭者）		
	住所
電話番号	〒
ＴＥＬ	
	卒業の連絡先		
	就職先所在地	〒	
連帯保証人	保　護　者	氏名	　　　　	
		本籍地		
		住所
電話番号	〒
ＴＥＬ	
		職業勤務先		本人との関係		
	保　証　人	氏名	　　　　	
		本籍地		
		住所
電話番号	〒
ＴＥＬ	
		職業勤務先		本人との関係		
納　付　書　郵　送　先	〒	

　上記償還計画のとおり償還致します。
　　　　　　年　　月　　日
　大鰐町教育委員会教育長　　　殿
本人氏名