様式第４号－１（第４条関係）

奨学金借用書

年　　月　　日　　

　大鰐町教育委員会　教育長　 殿

〈本　　　人〉奨学生番号　第　　　　　号
氏　　名　　　　　　　　　　　　
住　　所

電話番号（　　　　）　　－　　　　

〈連帯保証人〉　氏　　名　　　　　　　　　　　　
（保護者）　　住　　所

電話番号（　　　　）　　－　　　　

〈連帯保証人〉　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　住　　所

電話番号（　　　　）　　－　　　　

〈親権者同意欄〉※連帯保証人が親権者意外の場合
氏　　名　　　　　　　　　　　　
住　　所

電話番号（　　　　）　　－　　　　

双方の連帯保証人の納税証明書および印鑑登録証明書を各１通添付し，捺印の際には，印鑑登録証明書と同じものをご使用ください。