様式第2号(第3条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

大鰐町長　　　　　　　　　　印　

介護等措置変更通知書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第10条の4第1項又は第2項の規定による措置を下記のとおり変更することに決定したので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第3条の規定により通知します。

記
事業名	　	
	変更前	変更後	
措置の内容	対象者氏名	　	　	
	対象期間・曜日・回数	　	　	
	対象施設名	　	　	
	対象施設の住所	　	　	
	種目(品目)	　	　	
	給付・貸与・レンタル	　	　	
	対象者(世帯主)負担額	　	　	
備考	　	
　(教示)
　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。