様式第4号(第4条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿
大鰐町長　　　　　　　　　　印　

措置開始通知書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定により下記のとおり措置することに決定したので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第4条第1項(第5条第2項)の規定により通知します。

記
措置の内容	措置を受けている者の氏名及び生年月日	(　　　　　年　　月　　日)	
	開始年月日	年　　　　月　　　　日	
	措置の種類	　	
	措置に要する費用	事務費	　	
		日常生活費	　	
		移送費	　	
		　	　	
理由	　	
　(教示)
　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。
　注)措置を受ける者以外の者に通知する場合は、教示を付さないこと。