様式第15号(第9条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

大鰐町長　　　　　　　　　　印　

費用徴収額決定通知書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定による措置に要する費用について同法第28条第1項の規定により、あなたから徴収する金額を下記のとおり決定したので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第9条第5項の規定により通知します。

記
措置を受ける者の氏名	　	
入所施設の名称
(受託先)	　	
費用徴収金額	　階層区分　　　　　　につき月額　　　　　　　　　円
(ただし、　　月分は、日割り計算により　　　円とする。)	
徴収期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
理由	　	
　(教示)
　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。