様式第16号(第10条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿
大鰐町長　　　　　　　　　　印　

費用徴収額改定通知書

　(　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった)老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項の規定による措置に要する費用(の改定)について同法第28条第1項の規定により、あなたから徴収する金額を下記のとおり決定したので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第10条第2項の規定により通知します。

記
1　措置を受けている者の氏名
2　改定の内容
区分	改定前	改定後	
階層区分	　	　	
費用徴収金額	月額　　　　　　　　　　円	月額　　　　　　　　　　円	
改定後の金額による徴収期間	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
改定の理由	　	
　(教示)
　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、町長に対して審査請求をすることができます。