様式第4号―2（第4条関係）

誓約書

年　　月　　日　

　大鰐町教育委員会　教育長　殿

　この度、大鰐町奨学金貸与条例に基づく奨学生として決定されましたことについて、条例、規則の規定を遵守し学業に精励し、品行をつつしみ成業することを誓います。
　なお、連帯保証人は、連帯して償還の責任を負うことを誓約いたします。

(本人)奨学生番号　第　　　　号　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　)　　―　　　　

(連帯保証人)　氏名　　　　　　　　　　印　
(保護者)　　住所　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　)　　―　　　　

(連帯保証人)　氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　)　　―　　　　

(親権者同意欄)※連帯保証人が親権者以外の場合　
氏名　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　

電話番号(　　　　)　　―　　　　

　	　※　捺印の際には印鑑登録証明書と同じものをご使用ください。