様式第9号

交付要求書	
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

大鰐町長　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり滞納金額を徴収するため、地方税法がその例とする国税徴収法第82条第1項の規定により交付要求します。	
滞納者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
交付要求金額	　	
交付要求にかかる財産又は事件名	事件番号	　	
	執行機関名	　	
	差押年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	　	
備考	　	
連絡先	大鰐町　税務課	電話