様式第12号
保全担保提供命令書	
年　　　月　　　日　
　納税者(特別徴収義務者)
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　様

大鰐町長　　　　　　　　　　印　　

　地方団体の徴収金の徴収上必要があるので、地方税法第16条の3第1項の規定により下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される地方税	　　　　　年　　　月　　　日以後に課される
　　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円　　	
	担保の
種類	　次に掲げるもので上記金額を担保するに足りるものを算出してください。なお第三者の所有するものであってもさしつかえありません。(法第16条第1項各号を列挙する)	
担保の提供期間	　　　　　　年　　　月　　　日　限	
備考	1　担保される金額の算出根拠は、次のとおりです。