様式第15号
地方税法第16条の4の規定による交付要求書	
年　　　月　　　日　　

　要求先の執行機関名
　　　　　　　　　　　　　　様
大鰐町長　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、地方団体の徴収金を確保するため、地方税法第16条の4第9項の規定により交付要求します。	
義務者
納付(入)	住所	　	
	氏名	　	
保全差押金額	年　度	税　目	期　別	納期限	税　額	加算金	延滞金	督　促
手数料	滞　納
処分費	備　考	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
又は事件名
交付要求に係る財産	　	
	　	
	　	
	　	
	執行機関名	　	差押年月日	年　　　月　　　日	

記

１　延滞金は、納期限の翌日から税金完納の日までの期間の日数に応じ税額（1,000円未満の端数があるとき、又はその全額が2,000円未満であるときは、その端数金額又は全額を切り捨てます。）に年14.6パーセント（納期限の翌日から１月を経過する日までの期間については、年7.3パーセント）の割合（当該年の前年に租税特別措置法第93条第２項に規定する平均貸付割合に年１パーセントの割合を加算した割合（以下「延滞金特例基準割合」という。）が年7.3パーセントの割合に満たない場合には、その年中においては、年14.6パーセントの割合にあってはその年における延滞金特例基準割合に年7.3パーセントの割合を加算した割合とし、年7.3パーセントの割合にあっては当該延滞金特例基準割合に年１パーセントの割合を加算した割合（当該加算した割合が年7.3パーセントの割合を超える場合には、年7.3パーセントの割合）とします。）を乗じて計算した金額です。この場合における閏年の日を含む期間についても、365日当たりの割合です。
２　「滞納処分費」は、滞納処分による財産の差押え、交付要求、差押財産の保管、運搬及び修理等差押えた有価証券、債券及び無体財産権等の取立並びに配当に関する費用で、上記の金額はこの文書作成の日までのものです。