様式第27号

町民税・県民税　減免申請書	
年　　月　　日
　大鰐町長　　　　　　様
納税義務者
住　所
氏　名

	

	

	

	

個人番号又は
法人番号

申請者
　住　所
　氏　名
納税義務者との続柄（　　　　　　　　　　　　　）

　下記のとおり町民税・県民税の減免を受けたいので下記のとおり申請します。	
年　　度	　　　　　年度	通知番号		
年　税　額	第１期	第２期	第３期	第４期	

円	
円	
円	
円	
円	
減免を受けようとする理由
（具体的に）		
添　付　書　類		
※ 町記入欄	
決定内容	
減免額	税　目	減免対象額	減免率	減　免	差引納付額	
	町民税	円	％	円	円	
	県民税