様式第33号
　その1
年度軽自動車税(種別割)減免申請書	申請書番号　　文書番号　　
年　　月　　日　　	
　	申請者
(納税義務者)	　	住所	　	　	
		　	氏名	　		
		　	電話番号	　		
		　	個人番号又は法人番号　※右詰めで記載してください。	　		
		　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　自動車検査証によって記入してください	登録番号	取得年月日		
	種別・用途	車名及び型式	車台番号		
	定置場(使用の本拠の位置)		
	所有者又は使用者住所	氏名		
運転免許証によって記入してください	変更なし	新規・変更	運転者住所	氏名		
			運転免許証番号　　　　　　　　種類	交付年月日
年　　　月　　　日		
			免許の条件	有効期間
年　　　月　　　日		
　身体障害者手帳等によって記入してください	変更なし	新規・変更	障害者住所	氏名		
			手帳の番号(身障・戦傷・療育)
号	交付年月日
年　　　月　　　日	生年月日
年　　　月　　　日		
			障害名・傷病名	障害の程度・傷病の程度
症
級		
	減免を受けようとする理由		
	使用状況に関する事項		
	氏名	障害者との続柄	障害者との生計の関係
(不要な方を消す事)	使用時間	　　　1日　約　　時間　　分

　　　1月平均　約　　時間　　分		
	障害者	本人	　				
	申請者	　	生計を一にしている
生計を異にしている		上のうち障害者のために使用する時間
　　　1日　約　　時間　　分

　　　1月平均　約　　時間　　分		
	運転者	　	生計を一にしている
生計を異にしている				
	上記のとおりもっぱら障害者のために自動車を使用します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名		
	現在受けている減免の状況(不要な方を消す事)	　		
	　　上記以外の自動車について自動車税(種別割)・軽自動車税(種別割)の減免を	受けている
受けていない		
　	
　	※記載事項	　	　	　	身体障害者手帳等確認

年　　　月　　　日	運転免許証確認

年　　　月　　　日	整理番号	　	
　※障害者以外の人が所有または運転する場合は、その人が障害者と生計を一にしている場合に限ります。
　※必要事項を記入の上、自動車検査証・運転免許証・身体障害者手帳等を添えて申請してください。	

様式第33号
　その2

申請書番号　　文書番号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　年度軽自動車税(種別割)減免申請書	
	申請者

(納税義務者)	住所	　	
		氏名	電話番号		
		個人番号又は法人番号
　　※右詰めで記載してください。	　		
			　	　	　		
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	所有者または
使用者	住所		
		氏名		
	標識番号	下記のとおり	取得年月日	下記のとおり		
	定置場
(使用の本拠の位置)	　		
	備考	　		
記	
　	標識番号	取得年月日	車名	車台番号	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
※整理番号