様式第37号
　	登録番号	　	
入湯税納入申告書	
年　　　月　　　日　
　大鰐町長　　　　　　様
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　大鰐町町税条例第145条第3項の規定により、下記のとおり申告します。	
営業種類	　	称号	　	
営業所在地	　	営業主	住所	　	
			氏名	　	
課税標準	人　	税額	円　	
【　　　　　　　　月分】
日	課税標準	税額(円)	備考	日	課税標準	税額(円)	備考	
1	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	20	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	21	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	22	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	23	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	24	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	25	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	26	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	27	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	28	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	29	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	30	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	31	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	計	　	　	　	　	
（注）入湯税は、毎月15日までに、前月1日から31日までの分を申告してください。