様式第39号
　	
　	領収書	第　　　号	　	入湯税納入書	第　　　号	　	
	納入者
住所氏名	　		納入者
住所氏名	　		
	年度	町税	入湯税		年度	町税	入湯税		
	金　　　　　　　　　円	税額	　　　　　　　　　月分		金　　　　　　　　　円	税額	　　　　　　　　　月分		
	円	延滞金	自　　 　年　　月　　日
至　　 　年　　月　　日		円	延滞金	自　 　　年　　月　　日
至　　 　年　　月　　日		
	円	督促手数料	　		円	督促手数料	　		
	円	　	　		円	　	　		
	円	計	　		円	計	　		
	
　上記のとおり領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

　大鰐町指定金融機関	　		納期限	年　　月１５日		
		領収日付印					
				納入場所	大鰐町指定金融機関
大鰐町収納代理金融機関		
		　					
				地方税法第701条の4第2項及び町税条例第145条第3項の規定に基づいて上記のとおり納入してください。
上記金額のほか、申告納付すべきであった納期限の翌日から納付の日までの期間に応じ、年14.6パーセント税額（納期限の翌日から１か月を経過する日までの期間については年7.3パーセント）の割合で計算した延滞金を加算してください。2　納期限までに税金を完納しないときはその翌日から税金完納の日までの日数に応じ、税額1,000円(1,000円未満の端数は切り捨てる)につき年14.6％(納期限の翌日から1月を経過する日までの期間については年7.3％の割合で計算した額)の延滞金を徴収します。
　　　　　年　　　月　　　日
大鰐町長　　　　　　　　　　印　　
		
	　　1　青森銀行大鰐支店(本支店及び出張所)
　大鰐町収納代理金融機関
　　2　東奥信用金庫大鰐支店(本支店及び出張所)
　　3　つがる弘前農業協同組合(本店及び支店)

大鰐町徴税吏員