様式第24号
(表)

　	青森県大鰐町	個人町民税
個人県民税	特別徴収領収証書　公	　	　	青森県大鰐町	個人町民税
個人県民税	特別徴収納入書　公	　	　	青森県大鰐町	個人町民税
個人県民税	特別徴収納入済通知書　公	　	　	
　	市町村コード	口座番号	加入者名	　	裏面をお読みください。	　	市町村コード	口座番号	加入者名	　	お願い	　	市町村コード	口座番号	加入者名	　	納入済通知書の納入金額欄に￥記号は記入しないでください。	
	0	2	3	6	2	1	02320―6―960042	大鰐町会計管理者				0	2	3	6	2	1	02320―6―960042	大鰐町会計管理者				0	2	3	6	2	1	02320―6―960042	大鰐町会計管理者			
　		　				　			
　	月別
年　　月分	指定番号	納入金額(1)　　　円	　		　	月別
年　　月分	指定番号	納入金額(1)　　　円	　	この通知書は直接機械で処理しますので
汚したり折り曲げたりしないでください。	　	月別　　　　　　月分	指定番号	納入金額(1)　　　円	　		
		　						　					年					
	　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入して下さい。	納入金額(２)	給与分
一括徴収分を含む		　			　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入して下さい。	納入金額(２)	給与分
一括徴収分を含む		　			　	納入金額(２)	給与分
一括徴収分を含む		　		
															　	　	　						
															　						
			退職所得分							退職所得分					　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入して下さい。		退職所得分				
			延滞金							延滞金							延滞金				
	納期限	年　　月　　日		督促手数料					納期限	年　　月　　日		督促手数料					納期限	年　　月　　日		督促手数料				
　		合計額		　			※
日計	口		合計額		　		取りまとめ局所		合計額		　		
								円						仙台貯金事務センター
(〒980―8794)						
							※印は郵便官署において使用する欄です。												
　	(特別徴収義務者)	領収日付印	　	　			(特別徴収義務者)	領収日付印	　	　		領収日付印	　	(特別徴収義務者)	　		
	住所又は
所在地	〒						住所又は
所在地	〒							住所又は
所在地	〒			
	氏名又は
名称	様						氏名又は
名称	様							氏名又は
名称	様納			
　	上記のとおり領収しました。　　　　　　　　　　　　　　(納入者保管)			　	上記のとおり納入します。　　　　　　　　　(金融機関又は郵便局保管)			上記のとおり通知します。(受付店→青森銀行大鰐支店(取りまとめ店)→大鰐町)(大鰐町保管)			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
	＜　ご注意　＞

　　　　左の納入申告書は、退職所得に係る町民税県民税の納入申告書でありますから、退職所得の町民税県民税についてのみ記載してください。
　　　　したがって、退職手当等が支払われなかった月は記載の必要はありません。
　　　　また、納入書(表面)の記入にあたっては、通常の給与分と退職分の税額をはっきりと区分してそれぞれの該当欄に記入してください。	　　　　　　お願い
　　　　　　この納付済通知書は、OCR方式で直接読ませますので、記入数字は記入例に従って、必ず黒のボールペンで丁寧に記入くださるようお願いいたします。	
　	個人町・県民税
納入申告書	　			
	　大鰐町長　殿
年　　　月　　　日提出　　	(受付印)				
	年　　　月分　	人員	人				
	退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円			○　　
＜記入例＞		
	特別徴収税額	町民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			×　　
＜悪い例＞		
		県民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
・太すぎない　
・はみ出さない
・小さすぎない
・続けない　　
・飾らない　　		
	特別徴収義務者	住所(居所)又は所在地						
		氏名又は名称						
		法人番号又は個人番号																		
	　地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。