様式第5号(第6条関係)

卒業・休学等届

年　　月　　日　　

　大鰐町教育委員会教育長　　　　殿

奨学生　在学学校名　　　　　　　　　　　
第　　　学年　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　
保証人氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり卒業、休学(復学、停学、転学、退学)しましたので、お届けします。
事実の生じた期日	　　　　　　年　　月　　日	
事実の生じた事由	　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　　　印