様式第10号(第7条関係)
番号　　
年　　月　　日　　
　大鰐町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

養護受託者申出書

　老人福祉法(昭和38年法律第133号)第11条第1項第3号に規定する養護受託者になりたいので、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第7条第1項の規定により下記のとおり申出します。

記

本人の状況	本籍地	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	職業	　	
	健康状況	　	教育課程	　	
	信仰	　	収入(月額)	　	
	略歴	別紙のとおり	
家族の状況	氏名	生年月日	続柄	職業	収入
(月額)	健康状態	経歴その他	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	
	　	年　　月　　日	　	　	円	　	　	

住居の状況	　敷地　　　　　　　　　m2(自宅、借宅、その他)
　床面積　　　　　　　　　m2(構造　　　　　　　)
　部屋数　　　　　　　　　室(畳数　　　　　　　)	
老人を起居させる部屋の状況	　専用　　　　　共用(共用者　　　　　　　　)
　　　　　　　　階
　押入(有・無)　　　　　　　　洋室・和室	
受託老人に関する希望事項	　	
養護受託を希望する理由	　	
備考