様式第17号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　大鰐町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

費用徴収額改定申請書

　　　　　年　　月　　日付けで決定(改定)された老人福祉法(昭和38年法律第133号)第28条第1項の規定による徴収金の納入が下記の理由により困難であるので、徴収金の額の改定について、大鰐町老人福祉法施行細則(平成5年大鰐町規則第11号)第10条第3項の規定により申請します。

記
措置を受けている者の氏名	　	
入所施設の名称
(養護受託者の氏名)	　	
現在の階層区分	　	
現在の徴収の額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
改定を要する期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
徴収金の納入が困難な理由