様式第19号(第11条関係)

番号　　
年　　月　　日　　

　大鰐町長　　　　殿

施設の長　　　　　　　　　　　　

入所者状況変更届書

　入所者の状況に変動があったので、老人福祉法施行規則第6条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
入所者の氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　	
変動の事項	　	
変動の生じた年月日	年　　　　　月　　　　　日