様式第6号(第15条関係)
部分休業承認請求書

　　　大鰐町長　　　　殿　	

請求年月日　　　　年　　　月　　　日　　　
請求者　所属　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。
記	
	1　請求に係る子	氏名			
		続柄等			
		生年月日	　　　　年　　月　　日生		
	2　請求期間及び時間	期間	時間		
		年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　　　)	午前	時　分から
時　分まで		
				午後	時　分から
時　分まで		
		年　月　日から

年　月　日まで	□毎日

□その他(　　　)	午前	時　分から
時　分まで		
				午後	時　分から
時　分まで		
	3　備考			
　注　1　請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか)を添付すること(写しでも可)。
　　　2　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　3　該当する□には、レ印を記入すること。	
	
	受理年月日	年　　　月　　　日	□承認　□不承認		
	決裁年月日	年　　　月　　　日	担当者(総務課)　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　		
	決裁欄	町長	副町長	総務課長	所属長			

　(裏)
確認の印	月／日	休業の承認を取り消す時間	時間数	備考	
				午前	午後			
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分		
			／	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　　分