様式第22号の2
様	　　　　年度
町民税・県民税・森林環境税の決定または変更通知書
　　下記のとおり決定(変更)しましたので通知します。
　　各納期の税額をそれぞれの納期限までに納めてください。
　　　年　　月　　日

青森県　大鰐町長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	納税義務者	　	　	この通知書に記載された事項について不服のある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に行政不服審査法第2条の規定により、町長に対して審査請求をすることができます。この通知書に記載された事項の取消しの訴え(以下「処分の取消しの訴え」と略します。)は、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、裁決の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することはできません。	　	
	世帯番号	　		通知番号	　				
	年金の種類	　				
	支払者名称	　				
	法人番号	　				
　	下記に記載のある方は口座振替納税です。	　	　	　	
　	金融機関	　	　	区分	変更前の額	円	変更後の額	円	　	
				町民税	総所得の所得割額	　	　		
	口座種別	　	口座番号	　			分離課税の所得割額	　	　		
	口座名義人	　			税額控除額	　	　		
	納付方法	　			所得割減免額	　	　		
　	　	　		所得割額	　	　		
　	決定(変更)理由	　	　		均等割軽減額	　	　		
					均等割減免額	　	　		
　	　	　		均等割額	　	　		
　	控対配	扶養	障害	本人該当事項	　						
	有	無	老	特定　人	　	老人　人	歳未満　人	その他　人	　	特別　人	その他　人	　	未成年	障害	　	寡婦	　	ひとり親	勤労学生			計(100円未満切捨)	　	　		
					同居　内				同居　内					特	他							県民税	総所得の所得割額	　	　		
																							分離課税の所得割額	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			税額控除額	　	　		
　	　	　						
　	区分	変更前の額	円	変更後の額	円	　		所得割減免額	　	　		
	所得金額	　	　	　			所得割額	　	　		
		　	　	　			均等割減免額	　	　		
		　	　	　			均等割額	　	　		
		　	　	　			計(100円未満切捨)	　	　		
		　	　	　		森林環境税免除額	　	　		
		　	　	　		森林環境税額	　	　		
		　	　	　		年税額	　	　		
		合計所得金額	　	　		控除不足額	　	　		
	所得控除金額	　	　	　	　	納付額				
		　	　	　		還付充当可能額				
		　	　	　			
		　	　	　	　	(特別徴収月割納付額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(税額控除内訳)	
		　	　	　		公的年金特別徴収	区分	変更前の額	円	変更後の額	円	差引増減額	円				
		　	　	　			納付合計	　	　	　			　		
		　	　	　			4月	　	　	　		　		
		　	　	　			6月	　	　	　		　		
		　	　	　			8月	　	　	　		　		
		　	　	　			10月	　	　	　		　		
		所得控除計	　	　			12月	　	　	　		　		
	総所得課税標準額	　	　			2月					　		
	分離課税標準額	　	　			仮徴収	変更前の額	円	変更後の額	円	差引増減額	円		　		
				翌4月							
　	(普通徴収期割納付額)	　		翌6月	　	　	　		　		
　	区分	変更前の額	円	変更後の額	円	差引増減額	円	納期限	　		翌8月	　	　	　		　		
	納付合計	　	　	　			給与特別徴収	区分	変更前の額	円	変更後の額	円	差引増減額	円		　		
	第1期分	　	　	　	　年　月　日			納付合計	　	　	　		　		
	第2期分	　	　	　	　年　月　日			6月	　	　	　		　		
	第3期分	　	　	　	　年　月　日			7月	　	　	　		　		
	第4期分	　	　	　	　年　月　日			8月	　	　	　		　		
	随時1期	　	　	　	　年　月　日			9月	　	　	　		　		
	随時2期	　	　	　	　年　月　日			10月	　	　	　		　		
	随時3期	　	　	　	　年　月　日			11月	　	　	　		　		
	随時4期	　	　	　	　年　月　日			12月	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　			1月	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　			2月	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　			3月	　	　	　		　		
	　	　	　	　	　			4月	　	　	　	　	　	　	
	過新分	　	　	　	　			5月