介護保険関係申請書様式

介護保険関係の各申請書がご利用になれます。
下記よりダウンロードできます。

介護保険資格関係申請書等

• 介護保険被保険者証等再交付申請書(98KB)
• 介護保険資格喪失届(51KB)
• 介護保険関係書類送付先変更届(84KB)

要介護認定関係申請書等

• 要介護認定・要支援認定申請書(29KB)
• 新規申請確認事項(24KB)
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(22KB)
• 区分変更申請に伴う理由書 （申請書に収まらない場合等）(83KB)
• 介護保険認定申請取下書(32KB)
• 介護保険「主治医意見書」作成料請求書(146KB)
• 要介護認定訪問調査票(10225KB)
• 要介護認定調査委託料請求書(50KB)（令和7年4月1日～）
• 要介護認定調査委託料請求書(82KB)（令和6年4月1日～令和7年3月31日）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(20KB)

事業者向け申請書等

• 過誤申立書(60KB)
• 情報提供申請書(58KB)
• 入所退所連絡票(71KB)
• 同居家族等がいる場合の訪問介護（生活援助）の導入に関する理由書(92KB)
• 認定機関の半分を超える短期入所利用の理由書(18KB)

利用者負担軽減関係申請書

• 負担限度額認定申請書(504KB)

介護保険＜住宅改修＞関係申請書等

• 住宅改修事前承認申請書(138KB)
• 住宅改修が必要な理由書(151KB)
• 住宅改修　承諾書(54KB)
• 住宅改修費支給申請書(127KB)

介護保険＜福祉用具＞関係申請書等

• 福祉用具購入費支給申請書(128KB)
• 受領委任払い届出書(89KB)
• 排泄予測支援機器　確認調書(90KB)
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認届出書(72KB)
• 軽度者に対する福祉用具の例外給付確認届出書添付書類（医学的所見）(146KB)